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雷杜新聞 -> 【案例分享】臨床凝血功能紊亂的可能情況

【案例分享】臨床凝血功能紊亂的可能情況

2019-07-05

 

前言

    我們都知道,凝血功能是一個十分復雜的系統性功能,將“牽一發而動全身”這句話用在凝血功能紊亂性的臨床疾病上可以說是十分貼切的。通過對凝血功能紊亂的病例進行分析,很多時候會發現病灶可能只起于一點,但是病程中癥狀卻遍及全身,因此這種以面尋點,以點求面的病例分析思路已經慢慢成為了我們對凝血功能紊亂性疾病的一種基本診斷思路。同時,凝血瀑布學說也十分深刻地揭示了凝血功能的綜合系統性與各環節之間的相關性。那么如何快速的診斷出病人的病因并及時進行必要的臨床手段介入,這也一直是臨床上經久不衰的話題之一。就著這個話題,我在今年五月中旬遇到了這么一例十分特殊的病例,通過對這例病人的分析也著實令我產生了不少思考,今天就把這個病例和大家分享出來,希望能夠和大家一同學習。

    在得到病人同意以后,我們取得了病人的病例報告,當時病人已經轉院進入當地比較有名的三甲醫院進行檢查,該醫院的病例報告信息中我擇重而說:

案例經過

    病人女,51歲,主訴為嚴重血尿,嚴重牙齦出血,查體基本正常,就醫過程為:最早主訴腰椎間盤突出,后出現血尿,進行性加重,當地醫院給予中藥治療(醫院懷疑結石性出血,因此該副中藥針對結石,主要機制是利尿排石,主要成分為海金沙,金錢草等),后無好轉,轉而進入當地上級二甲醫院進行檢查,尿液檢測程血尿無血塊,經影像學檢查發現該患者左腎盂以及輸尿管擴張,密度增高,做腎周筋膜增厚,膀胱內血凝塊,懷疑該患者有膀胱占位性病變,在該二甲醫院中檢查凝血功能結果為PT  85.9s延長,INR  7.34做值高,APTT  116.2s延長,TT以及FIB均正常,2天后建議轉上級三甲醫院治療,急診科以“血尿原因待查”收治,病人查體正常,檢查血凝結果為:INR 6.85 增高,PT 75.1延長,APTT 94.1 延長,凝血酶原活動度10.2%,血常規:白細胞6.76 10^9/L ,紅細胞1.96 10^12/L ,血紅蛋白 61g/L,血小板144 10^9/L ,血尿如上訴,影像學檢查如上,但是要求進一步檢查除外腫瘤,并且得出病患有子宮肌瘤。既往病史:患者平素體檢,否認“冠心病,糖尿病,高血壓等”慢性病史,否認“結核,傷寒,肝炎等”傳染病史,且無藥物以及食物過敏史。

 

    首先,凝血報告由雷杜RAC-1830檢測得出,使用試劑為原廠試劑,本人為了進一步確認報告的準確性,我特別調出了當天的機器狀態記錄,查看了機器報警信息,以及這例病人檢測結果的做值曲線與質控情況,結果都是符合要求的,沒有異常。最后讓老師進一步檢查了標本,標本沒有凝固,脂血等異常。因此,我們可以基本確定,報告的質量是可靠的。

那么,通過以上信息,我們可以得到以下結論:

疑似原因剖析

1.  病人進行性血尿加重,后并發嚴重牙齦出血,通過凝血功能報告可以看出該病人凝血功能紊亂較為嚴重。

2.  通過病人的病程信息來看,應該充分考慮用藥因素導致的出血,因此特別詢問了病人的用藥,其中針對腰椎間盤突出服用了腰痹通膠囊,腰痛寧膠囊,羅通定片,扎沖十三味丸這幾種中成藥,后口服治療血尿中藥成分不可查。這里針對幾種腰椎間盤突出的用藥,確實引起了我的重視,因為腰痹通和扎沖十三味丸這兩種藥是以活血化瘀為主的中成藥,尤其是腰痹通內含有三七這種十分有效的活血藥,服用過量是會引起病患出血的,在中醫用藥方面以三七,丹參,水蛭為例的過量中毒出血病例并不少見。另一方面,因為一些原因,針對血尿治療的那副中藥無法得知其成分,但是正如前文中所說,該副中藥是針對結石的,通過一些文獻的查閱,基本可以得知該種中藥復合湯劑的主要成分是海金沙,金錢草等成分,并沒有會特別導致凝血功能紊亂的成分。因此,對于這里的用藥我是持一部分保留意見的,原因在于一方面出現了三七等活血成分,但是另一方面,三七等活血成分引起中毒需要有病人本身吸收,以及病人用量方面的多種綜合因素導致的。

3.  從實驗室檢查分析結果來看,首先PTAPTT均出現了延長,因此該病人考慮凝血功能紊亂應該考慮內源性與外源性均異常,或者說存在內源性凝血因子以及外源性凝血因子的缺失或者是功能障礙,而此處的血常規中血紅蛋白以及血小板異常應該考慮是失血導致的。

4.  考慮血友病。根據資料和文獻,血友病有很多病例是既往無出血史的病人因為某些原因導致后期檢查出現血友病的,那么羅列出血友病分型:

血友病A:出血為本病主要的表現。終身有輕微損傷或手術后長時間出血的傾向。出血程度及發病的早晚與患者血漿中FⅧ活性水平有關。根據出血輕重與血漿中凝血因子活性的水平,將本病分為4型:

1)重型 血漿中FⅧ活性<1%,常在2歲以前就出血,在嬰兒開始學爬、學走后出現出血癥狀,甚至結扎臍帶時出血不止。患者出血部位多且嚴重,常有皮下、肌肉及關節等部位的反復出血,關節內血腫畸形多見。此外,還可見腎臟出血導致血尿、胃腸道出血、腹腔內出血,肺、胸腔、顱內出血少見。

2)中間型 FⅧ活性為1%5%,起病在童年時期以后,以皮下及肌肉出血居多,亦有關節出血,但反復次數較少,嚴重程度也輕于重型。

3)輕型 FⅧ活性為5%25%,出血多在青年期,由于運動、拔牙或外科手術后出血不止而被發現,出血輕微,可以正常生活,參加運動,偶爾發生關節血腫。

4)亞臨床型 只有大手術后才發生出血,實驗室檢查可以證實為本病,FⅧ活性為25%40%

  一般而言,凡出血癥狀出現越早,病情越重,隨年齡的增長,出血癥狀可逐漸減輕,有時可出現無出血癥狀的緩解期。出血可在創傷后數小時或數天后發生,也可在創傷或手術后即滲血不止。

同時可因為出血導致各種并發癥。

血友病B血友病B也可出現類似于血友病A的典型癥狀。不同點在于:血友病B重型患者(F活性小于2%)較血友病A少,而輕型較多,因此臨床表現較血友病A為輕;女性傳遞者也可出血;發生抗F抗體者較少,僅占1%

血友病C因子Ⅺ(F)缺乏癥癥狀輕,有時僅在手術、拔牙或損傷后出血;其傳遞者一般無臨床癥狀,但拔牙后,較正常人容易出血;F缺乏癥常合并其他先天性凝血因子異常,如合并FV缺乏癥。

結合血友病發病機制,以及通過病人的整體情況以及凝血功能檢測結果來看,并不能完全排除血友病的可能。

 

5.  凝血功能其他因素的考慮。在這里我首先想到的就是維生素K因為維生素K和凝血酶合成具有重要關聯,維生素K缺乏會引起皮下出血,牙齦,腦,胃,腹腔,泌尿道等多臟器或系統出血,而在成人維生素K缺乏癥中,以牙齦出血,尿血,胃出血等為主,而新生兒以吐血、腸子、臍帶及包皮部位出血等為主。

另外臨床上嚴重感染或長期感染的病患,使用了較多劑量的抗生素,尤其是較多文獻里提到的頭孢類頭孢孟多的使用,事實上會導致上消化道腸道(回腸)嚴重的菌群失衡。眾所周知體內維生素K的含量和人類腸道菌群密切相關,腸道菌群失調引起的維生素K缺失,也是臨床上尤其是新生兒出血的重要原因之一。

另一方面,外源性維生素K在小腸吸收時無論維生素K1(食物來源)還是維生素K2(主要由菌群合成)的吸收與其他脂溶性維生素一樣,需要膽汁、胰液,并與乳糜微粒相結合,并由淋巴系統運輸。在較多國內外文獻中也已經指出,維生素K導致的凝血功能紊亂很多時候是和病患的體脂含量是相關的。

病人確診

    結合以上五點結論,我對病人進行了進一步的詢問,最終建議病人換診到該三甲醫院的血液科做進一步診斷(建議檢查凝血因子,凝血因子抗體,DCP檢測等),最終實驗室結果是該病人血漿中出現-γ-羧基-凝血酶原(DCP),而DCP也就是通常所說的PIVKA(維生素K缺乏或拮抗所誘導的蛋白質),實際上就是可以肯定的說該病人是出現了維生素K缺乏癥或者說維生素K拮抗劑導致的維生素K拮抗,并且這個結論是完全符合前面的檢測結果與臨床癥狀的,尤其是APTTPT均延長,以及嚴重牙齦出血,進行性加重血尿等臨床癥狀,病人最后通過臨床手段介入,補充維生素K,最終出血癥狀得到了完全恢復。維生素K缺乏的原因如果再來分析一下這例病例所給出的以上信息,其實是很難找到維生素K缺乏的根本原因的,大致可以猜測的情況是:1.  病人體脂過低(是否有佛教信仰等原因)導致的維生素K代謝不良。2.  該病人飲用或服用的中藥中是否加入了類似富含香豆素類的重要,如秦皮,前胡,腫節風,補骨脂等維生素K抑制劑導致的出血。(維生素K拮抗劑具有和維生素K相似的結構,卻無維生素K的功能)除了以上原因,引起維生素K異常以及維生素K相關性出血的原因還有以下情況:1.  長期進食過少或不能進食。2.  膽道疾病,如阻塞性黃疸、膽道術后引流或瘺管形成等,因膽鹽缺乏導致維生素K吸收不良。3.  腸瘺、廣泛小腸切除、慢性腹瀉等所致的吸收不良綜合征;4.  長期使用(口服)抗生素,導致腸道菌群失調,內源性合成減少。5.  重癥肝炎、失代償性肝硬化及晚期肝癌等,由于肝功能受損,加之維生素K的攝取、吸收、代謝及利用障礙,肝不能合成正常量的維生素K依賴性凝血因子6.  出生后27天的新生兒,可因體內維生素K貯存消耗、攝人不足及內生障礙等,致維生素K缺乏而引起出血。應用VKA患者的藥理學與門診管理指南美國胸科醫師學會(ACCP)對于應用VKA患者的藥理學與門診管理指南  

臨床情況

治療

華法林INR5

維持劑量

華法林INR 5-9

維持劑量

口服維生素K 1-2.5 mg

華法林INR9,無出血

維持劑量

口服維生素K 2.5-5 mg

華法林和出血

維持劑量

靜脈滴注維生素 K 10mg

凝血因子替代(FFPPCCrFa

普通肝素治療水平之上的PTT

中斷肝素靜脈滴注2-4h;恢復肝素靜脈滴注時減少劑量

普通肝素治療水平之上的PTT和出血

中斷肝素靜脈滴注2-4h;恢復肝素靜脈滴注時減少劑量;魚精蛋白

低分子量肝素和出血

維持劑量魚精蛋白(部分有效;PCCrFa

肝素戊糖

維持劑量

PCCrFa

直接凝血酶抑制劑

維持劑量

PCCrFa(無有效證據)

口服Xa抑制劑

維持劑量

PCCrFa

INR=國際標準化比值。PTT=部分凝血活酶時間。FFP=新鮮冰凍血漿。PCC=凝血酶原復合物濃縮物。rFa=重組凝血因子Ⅶa

 

 案例總結

    對于出血這種癥狀,很多情況下還是建議臨床診斷應該要綜合考慮會導致病人出血的多種原因,并且結合實驗室檢查結果綜合分析,比如血尿,并不能簡單就認為是結石性疾病,本著對病人負責,對臨床負責的態度,應該針對出血這種狀況做到較為全面的檢查,而當病人出現凝血功能紊亂的實驗室檢查結果以后,更加需要綜合考慮導致凝血功能紊亂的所有原因,比如說用藥,而用藥方面涉及中醫,西醫用藥,用藥后藥物正常機理或病理導致的各種凝血功能障礙.另一方面,凝血功能是一個極其完整的系統,就如文初所說的,凝血功能的基礎理論之一——凝血瀑布學說所告訴我們的那樣,凝血功能的臨床診斷需要用全面綜合的思維去考慮,既要從全面的角度看待凝血功能紊亂,同時也要從點的角度去衡量面,如PTAPTT檢測體現的是外源性凝血和內源性凝血的過程,而其中涉及的各外源性凝血因子與各內源性凝血因子則是相應凝血過程的每一個細節,每一個細節出現紊亂,都會導致整個凝血功能的紊亂,同時也要結合病人的用藥,病人的其他病因綜合分析,避免誤診漏診。

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