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雷杜新聞 -> 凝血功能不會看?看這里呀!

凝血功能不會看?看這里呀!

2019-07-05


作者:沙文彬  甘肅省臨夏州人民醫院

本文來源:“檢驗醫學”微信公眾號

 

導讀:日常工作和考試中,很多檢驗人看到凝血五項(PTAPTTTTFBGDD)結果,往往是一臉懵逼。這是什么原因呢?如何解決?看完本文相信你一定會有所收獲。

 

凝血結果在臨床醫學中的重要性,是不言自明的。但日常工作和考試中,很多檢驗人看到凝血五項(PTAPTTTTFBGDD)結果,往往是一臉懵逼。

 

同時,很多非專科的臨床醫生,拿到異常的凝血報告后,也是盲人摸象一般,不會正確分析,貽誤了患者的診治。

 

造成這種情況的一個重要原因,與教科書上對凝血的講解方式不當有關。

 

翻開這部分內容,往往都是從“瀑布學說”開始的,之后是通篇的A因子如何激活B因子,B因子又如何激活C因子的。

 

這種文字看上幾行,大多數初學者都合上書,直接去找周公解讀化驗單了。

 

實際上,對一般的檢驗人和臨床醫生來說,系統的掌握這些凝血理論,并不是必需的。我們完全可以在不怎么了解凝血理論的情況下,看懂一般的凝血報告。

 

這就好比,我們雖然不懂電腦的工作原理,但平日里依舊可以順暢的使用它。

 

此外,書本中對凝血五項都是分開來講,比如PT高,列出了一堆可能的原因;APTT升高時,又是一堆臨床意義。

 

但實際上,凝血五項的結果,與其他檢驗報告的解讀是一個道理,我們不可能單純只去分析某一項為何異常,而是要綜合分析。

 

比如,當我們拿到乙肝三系統的報告,看到核心抗體陽性時。并不會單單去分析這一項為何陽性,而是要結合另外四項的結果,進行整體解讀。

 

乙肝三系統結果中,存在“大三陽”、“小三陽”等固定的模式。而凝血五項的結果中,也有很多類似的固定套路。

 

因此,只要我們熟悉了常見的凝血結果模式,那解讀起來也就易如反掌了。

 

先來看一張很關鍵的示意圖:

 

“你這不還是回到講凝血因子了嗎?”有的同學可能會有疑問了。

別急,這張圖只是為了展示凝血五項中,每種檢測所涉及的凝血因子或過程。

你也完全不需要記住這個圖。而只需在遇到異常結果時,回過頭再來看這幅圖。

閑言少敘,我們開始上干貨了:

 

模式1PT明顯升高,其余四項正常

 

這種模式最常見的原因是,患者剛開始服用抗凝藥物華法林,或存在輕度的維生素K缺乏。因為PT檢測中涉及的VII的半衰期很短,所以患者的凝血結果僅表現為PT升高,且通常其PT結果不會超過參考上限的一倍。

 

造成這種模式的另一種可能是,患者先天性缺乏VII。當然,這是十分罕見的情況。

 

模式2APTT明顯升高,其余四項正常

 

APTT明顯升高時,根據患者有無出血的臨床表現,可分為兩類情況:

 

1)患者存在出血。那最可能的是先天性缺乏VIIIIXXI因子,也就是先天性血友病。

 

或者患者體內存在因子抑制物,最常見的是VIII因子抑制物,也就是獲得性血友病。要初步的鑒別這兩類疾病,可采用血漿混合試驗。

 

此外,血管性血友病的患者,APTT也可能單純升高。

 

2)當患者不存在出血表現時,APTT升高可能是患者體內存在的狼瘡抗凝物(抗磷脂抗體)導致的。

 

此外因子XII、激肽釋放酶原(PK)、高分子量激肽原(HK)缺乏也會導致APTT升高,但這些情況極為鮮見。

 

模式3FBG升高,其余四項正常

 

因為FBG不僅是一種凝血因子,同時也是一種急性時相反應蛋白。因此,在一些炎癥、創傷和妊娠等情況下,它都可能升高。

 

模式4PTAPTT明顯升高,其余三項正常

 

出現這種模式的最常見的原因是:患者缺乏維生素K/口服抗凝藥(華法林)/特定類型的鼠藥中毒。而這三種情況都與維生素K有關。

 

因為,維生素K對凝血因子IIVIIIXX的活化十分重要。因此,當患者由于攝入不足,或長期使用抗生素,殺滅了可以合成維生素K的腸道菌群時,就會出現出血和PT/APTT升高。

 

而抗凝藥華法林和一些滅鼠藥(如溴敵隆、溴鼠靈),則是作為維生素K拮抗劑,使上述四種因子活性降低。

 

當凝血標本采血量明顯不足,或患者的紅細胞壓積明顯增高時,導致抗凝劑與血漿比例失衡時,也會出現PTAPTT假性偏高,這類情況要與病理性增高相區別。

 

另外,如果護士妹妹,“神不知鬼不覺”的把紫頭管中的血(含絡合劑EDTAK),偷偷倒進了藍頭管送檢,那也會出現這種結果。此時,測一下血漿中的鉀離子濃度,就真相大白了。

 

此外,先天性缺乏因子XVII中的一種時,也會出現PTAPTT的共同延長(可查看前面的圖片理幫助理解)。當然,這是十分罕見的情形。

 

模式5APTTTT明顯升高,其余三項正常

 

這種情況,一般是由于凝血標本采集不規范,標本中混有肝素導致的。

 

因為PT的試劑中,含有能中和肝素的組分。而FBG檢測一般是對血漿10倍稀釋后檢測的。所以,肝素對這兩個項目一般無干擾。

 

模式6PTAPTTTT明顯升高,FBG偏低,DD正常或升高

 

這種模式,最常見的原因是肝病(如肝硬化),導致肝臟合成的各種凝血因子不足。

 

此外很罕見的情況是,先天性缺乏纖維蛋白原或纖維蛋白原結構異常。

 

模式7PTAPTTTT明顯升高,FBG偏低,DD明顯升高

 

出現模式7時,意味著患者兇多吉少——發生了彌散性血管內凝血(DIC)。DIC常見于產科意外、膿毒血癥、惡性腫瘤等患者中。

 

要鑒別模式67,除了DIC時,DD結果往往更高外。還可結合患者基本情況和病史進行判斷。

 

模式8:前四項均無法測出,DD可測出

 

遇到這種情況,你就有必要睜大眼睛,重新審視一下這份凝血標本了。這種情況下,多半是標本已經凝固了。

 

當然,遇到一份異常的凝血結果,且與患者的臨床表現不符時,我們都有必要再次確認標本是OK的。

 

最后,我們把以上的幾種結果模式,歸納到下面的表格里。大家遇到異常的凝血結果時,按表索驥即可。

 

PT ↑,其余四項正常

口服抗凝藥(華法林),輕度維生素K缺乏,VII缺乏

 

 

APTT ↑,其余四項正常

不存在出血:狼瘡抗凝物,XIIPKHK缺陷

存在出血:VIIIIXXI缺乏(血友病),獲得性血友病,血管性血友病

FBG ↑,其余三項正常

妊娠,炎癥反應,創傷

 

PT APTT ↑,其余三項正常

口服抗凝藥(華法林),Vit K缺乏,鼠藥中毒,XVII缺乏,采血量不足,HCT增高,EDTA污染

APTT TT ↑,其余兩項正常

肝素污染

PT APTT TT ↑,FBG ↓,DD 正常/

肝病,纖維蛋白原缺乏或異常

PT APTT TT ↑,FBG ↓,DD ↑↑

DIC

凝血四項均無法測出,DD可測出

標本凝固

 

看完這個表,有的同學可能會說了:“老師,你這表不全啊,我遇到的下面這個模式,里面就沒有啊”

 

PT25 s(參考范圍10-15s

FBG 1.9 g/L(參考范圍2.0-4.0 g/L),其余三項正常。

 

同學,檢驗報告可不能教條的去看哦。這份結果當然是考慮模式1嘍。

 

參考文獻

R A McPherson, M R Pincus, eds. Henrys Clinical Diagnosis and Management by LaboratoryMethods, 22nd ed., Philadelphia, PA: Saunders, 2012, 785-800.

 


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